Cicatrização de Feridas

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  • Created by: lahis_wv
  • Created on: 09-05-16 19:12

Fase Inflamatória / Exsudativa

Inicia-se no momento da lesão e dura até 48 horas. Suas subfases são: vasoconstrição, agregação plaquetária, depósito de fibrina, formação do coágulo, diapedese e ativação celular. A lesão celular são libera mediadores como epinefrina, noraepinefrina e tromboxano, que estimulam a vasconstrição e a trombina, que estimula a agregação plaquetária.As plaquetas liberam grânulos alfa (substrato anatômico - fibrina e albumina) e corpos densos (energia - ADP e ATP).  A trombina também estimula a transformação do fibrinogênio em fibrina, assim como o aumento da permeabilidade vascular e diapedese. A fibrina forma uma matriz provisória, recoberta por vitronectinas do soro e das plaquetas, as vitronectinas facilitam a ligação das fibronectinas, secretadas por fibroblastos. As fibronectinas apresentam sítios de ligação celular para células de defesa, responsáveis pela destruição de bactérias e remoção de resíduos da MEC lesada: 

  • PMNs (neutrófilos): primeira linha de defesa, surgem nas primeiras horas, pico em 48, duram 3-5 dias;
  • Monócitos: célula mais importante, vira MCFG no tecido, surge de 48-96 pós lesão, pico no terceiro dia e permanecem até o final, fornecem colagenases para eliminação de resíduos; 
  • Linfócitos: permanecem do quinto ao sétimo dia. 
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Fase Proliferativa

Dura de 3-14 dias. Se subdivide em: migração dos fibroblastos, formação do TG, angiogênese, síntese de ptns (colágeno) e contração da ferida. Ocorre a substituição da matriz de fibrina-fibronectina pelo colágeno e proteoglicanas.

Os fibroblastos migram para a ferida por volta do dia 3 e atingem pico no 7. Eles secretam grandes quantidades de colágeno e fibronectinas, depois desenvolvem filamentos de actina e se diferenciam em miofibroblastos.

A angiogênese inicia-se no dia 2 a partir do crescimento por proliferação celular de brotos capilares não lesados nas periferias da lesão.

Por volta do quarto dia, a ferida é tomada por um novo estroma, caracterizado por fibroblastos, células inflamatórias, capilares neoformados e uma MEC formada por colágeno, ácido hialurônico e fibronectina, é o TG.

Por volta da segunda semana de cicatrzação, os colágenos do tipo II e tipo III são substituídos pelo tipo I, da derme intacta. A contração da ferida inicia-se no dia 4 e é mediada pelos miofibroblastos, caracterizada por um mov centrípeto das bordas da ferida, de mm por dia. 

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Fase de Remodelagem / Maturação

Inicia-se por volta do dia 21 da lesão e pode durar pode até 1 ano. Observa-se o equilíbrio entre síntese e degradação do colágeno, essecial á formação de uma ferida com força tênsil ideal. 

A cicatrização adequada é influenciada por fatores locais (infecção, corpos estranhos) e sistêmicos, como a idade do paciente, que influencia na síntese de colágeno, desnutrição (sobretudo se houver hipoalbuminemia e hipovitaminose C), condições como diabetes, tabagismo, imunossupressão e pouca oxigenação tecidual (ocasionada por sepse, choque). O uso de drogas como os corticoides impede a migração celular, logo, inibem a fase inflamatória. 

Podem ocorrer erros na cicatrização, por conta de deposição excessiva de colágeno formam-se cicatrizes proliferativas, como por exemplo:

  • Cicatriz Hipertrófica: não crescem além dos limites da ferida e pode acometer todo o corpo, mas são tratáveis e regridem espontâneamente, associam-se com inflamação prolongada, como em queimaduras;
  • Quelóide: cresce além das margens da ferida original e raramente regride com o tempo, é mais provável em pacientes de pele escura e com predisposição genética, tende a ocorrer acima das clavículas, MMS, tronco e face, não há prevenção e são refratários ao tratamento. 
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Enxertos de Pele

É um fragmento de pele retirado de uma área doadora e transferido para uma área receptora, sobretudo quando esta já formou TG. Os enxertos são classificados como pele total (epiderme e toda derme, até o tecido adiposo), usados em pequena lesão, por conta da necessidade de se fechar primariamente a área doadora, e parcial (epiderme e parte da derme), são de fácil obtenção, pois a área doadora se reepiteliza facilmente, no entanto, podem causar discromia na área receptora. Quanto a forma, são classificados em laminar (retalhos amplos), estampilhas ou fragmentados (usados em caso em que não há área doadora suficiente, entre um fragmento e outro há epitelização) e em malha (forma-se uma rede, com aumento de seu tamanho). 

  • Fisiologia do Enxerto
    • Embebição: nas primeiras 48hs, quando entra em contato com o leito receptor, recebe um fluxo de líquidos plasmáticos;
    • Inoculação: 2-7 dias, inicia-se a formação de anastomoses de vasos sanguíneos e linfáticos;
    • Neovascularização: a partir do 7 dia a circulação se torna mais eficiente e, no 21, é considerado integrado, o estabelecimento da sensibilidade é lento e raramente atinge a normalidade.
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